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Consentimiento para Programas de Pérdida de Peso

Por favor llene estos formularios por los menos 24 horas previas a su consulta para los programas de pérdida de peso. 

Formularios de Consentimiento – Programas de Pérdida de Peso

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Step 1 of 6

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO E HISTORIA MEDICA ADULTA

Permisos

Por favor seleccione para dar consentimiento
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Nombre del paciente

Información Personal

Nombre
Dirección

Historia Social

Hábitos Alimenticios y Estilo de Vida

Por favor describa lo que come usualmente de desayuno. Si no aplica para usted, por favor escriba "no aplica"
Por favor describa lo que come usualmente entre el desayuno y el almuerzo. Si no aplica para usted, por favor escriba "no aplica"
Por favor describa lo que come usualmente de almuerzo. Si no aplica para usted, por favor escriba "no aplica"
Por favor describa lo que come usualmente entre el almuerzo y la cena. Si no aplica para usted, por favor escriba "no aplica"
Por favor describa lo que come usualmente para la cena. Si no aplica para usted, por favor escriba "no aplica"

Historia Familiar Significativa

Alguien en su Familia Sufre de los Siguientes Problemas Médicos? (por favor seleccione las que le apliquen)

¿Tiene usted alguno de los siguientes problemas?

Síntomas Generales (por favor seleccione las que le apliquen)
Respiratorio (por favor seleccione las que le apliquen)
Cardiovascular (por favor seleccione las que le apliquen)
Gastrointestinal (por favor seleccione las que le apliquen)
Musculoesquelético (por favor seleccione las que le apliquen)
Urinario (por favor seleccione las que le apliquen)

Fechas de Exámenes Preventivos

Si no le aplica, deje el espacio en blanco.
Si no le aplica, deje el espacio en blanco.

Farmacia

RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE

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Nombre del Paciente